医保政策解读之三：重特大疾病医疗保障和门诊重症慢性病政策
在当前老龄化以及慢性病高发的趋势下，为了更好地满足参保群众的医疗服务需求，我市城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险都将门诊重症慢性病纳入了医保基金支付范围。对于需要长期门诊治疗和药物支持的重症慢性病参保人员，通过医保基金负担部分门诊费用的方式，减轻了他们的自付费用，保障了重症慢性病的长期治疗。
2017年，我省城乡居民医疗保险筛选出部分临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的规定病种（或治疗项目）列为重特大疾病，包括儿童白血病、肺癌、胃癌、急性心肌梗塞等33个住院病种和终末期肾病、血友病等10个门诊病种，给予更高层次的医疗保障服务，确保群众不会“因病致贫、因病返贫”。重特大疾病实行单病种结算管理。住院病种在限价标准内的医疗费用根据定点医疗机构的级别报销65%至80%。门诊病种实行限额管理，报销比例为80至85%。
同时，我市城乡居民医疗保险筛选了8个门诊重症慢性病，惠及全市城乡居民。
我市门诊重症慢性病实行病种准入、定点医疗、限额管理
病种准入：根据筹资水平、医保基金等情况，筛选部分常见的门诊重症慢性病病种纳入我市的医疗保险基金支付范围，减轻参保患者的医疗负担，并根据情况增补病种。
定点医疗：参保患者可以自主选择一家门诊重症慢性病定点医疗机构接受门诊治疗。接诊医师必须由医保经办机构进行确认。用药、检查、治疗必须符合规定的治疗项目和用药范围，不得滥用辅助药物。定点医疗机构为参保人员建立病历档案，对相关处方、检查化验报告等资料存档备查。
限额管理：根据病种不同，实行不同报销限额标准，对合规的医药费用，不设起付标准，城乡居民报销65%，在职职工报销65%，退休职工报销70%，达到限额标准后的医疗费用由个人自付。个别病种特殊治疗按比例支付。通过制约医疗费用支出，避免大处方、过度治疗等问题，提高了医保基金的利用效率，减少了参保人员不合理自付医疗费用，提升了定点医疗机构的医疗服务水平。
门诊重症慢性病实行有效期制度和特殊病种制度
在有效期内年审，超过有效期的，经专家评估通过后继续享受相关待遇；对恶性肿瘤，器官、骨髓移植术后等特殊病种（项目），人社行政部门随时受理鉴定申请，对材料齐全，符合条件的，直接发放门诊重症慢性病就医证，保障了患特殊病种的参保人员即时治疗，即时享受待遇，有效提高了医疗保障水平。 |
